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["様式第４号ー（２）(第９条関係）"]
[]
["エクスカーション利用促進補助金実績報告書兼交付請求書"]
[]
[{"$nulls":5},"令和　　年　　月　　日"]
[]
["公益財団法人　岐阜観光コンベンション協会"]
["　 理　　事　　長　　　                   　　　様"]
[]
[null,null,"申　請　者",null,"名　　　　称"]
[{"$nulls":4},"代 表 者 名　"]
[{"$nulls":4},"所   在   地　"]
[{"$nulls":4},"電 話 番 号　（　　　　　）　　　　―　　"]
[{"$nulls":4},"担 当 者 名　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　"]
[{"$nulls":4},"主催団体名（申請者と異なる場合はご記入ください）"]
[]
[]
["　令和　　年　　月　　日付け岐観コン第　　号で補助交付の決定通知がありましたので、"]
["以下のとおり実績を報告し、補助金について請求します。"]
[]
["　記"]
["区  　　　  分",null,"内　　　　　　　　　　　　　容"]
["コンベンション名称"]
["実施日",null,"　令和　　  年  　　月　  　日  （     ）　　　　　～　　　　 月　　　日  (   　）"]
["会場施設名"]
["参加予定人員",null,"人"]
["交付請求額",null,"　　　　　　金　　　　　　 　　　　　　　　　円（A＋Ｂ）  　"]
["交付請求内容",null,"　□（A) 観光バスの補助額　　　　　     　　　　　　　            　　　　　 　円"]
[null,null,"　　[乗車日]　　　令和　　 年　　 月　　 日 (　　 )　"]
[null,null,"　  [乗車場所]　（　　　　　　　　　　　　　　 　　    　　　　 　　　　   　）　　　　　　　　　　　　　　　　　"]
[null,null,"　　[利用バス会社名] （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　台)"]
[null,null,"　　[バス代金]　（＠               円　×　　　台　＝　　　　　　   　 円）"]
[]
[null,null,"　□(Ｂ）エクスカーション施設（見学・体験等）の補助額　 　　　　　　　 　円"]
[null,null,"　　[訪問日]　　　令和　　 年　　 月　　 日 (　　 )　"]
[null,null,"　  [訪問施設名]　（　　　　　　　　　　　　　　 　　    　　　　 　　　　   　）　　　　　　　　　　　　　　　　　"]
[null,null,"　　[入場料等]　　（＠               円　×　　　台　＝　　　　　　   　 円）"]
[null,null,"　.［その他体験代等］（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円）"]
[]
["添  　付　  資  　料",null,"（１）実施報告書（最終の旅程表可）"]
[null,null,"（２）請求書（利用バス会社、エクスカーション対象施設から）の写し"]
["振込先　金融機関名"]
["口座名義・口座番号"]
[null,null,"※主催団体名義の口座をご記入ください"]
[null,null,"※ 1コンベンション実施につき、限度額200,000円、対象経費全体の"]
[null,null,"    ２分の１以内とする"]