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[{"$nulls":9},"（別記様式第３号）"]
[]
["観光コンベンション実績報告書および支援、助成金請求書"]
[]
[{"$nulls":9},"令和　　　年　　　月　　　日"]
["世界イベント村ぎふ企業コンベンション誘致協議会"]
["　　    会　　  長　　　　　　伊　　藤　　善　　男　　様"]
[]
[{"$nulls":5}," 旅行業者名　"]
[{"$nulls":5},"(主催者名)"]
[{"$nulls":5},"所   在   地　"]
[{"$nulls":5},"電 話 番 号　"]
[{"$nulls":5},"担 当 者 名"]
[]
["　 令和　　　年　　　月　　　日付け企コン第　　　 号で支援、助成金交付の決定通知がありました"]
["ので、次のとおり実績を報告し、支援、助成金について請求します。"]
[]
["記"]
[]
[null,null,"請求金額　（Ａ＋Ｂ）",{"$nulls":4},"円"]
["区  　　　  分",null,"内　　　　　　　　　　　　　　　　　容"]
["企業・団体名"]
["実施日",null,"　令和　　  年  　　月　  　日  （     ）　　　　　～　　　　 月　　　日  (   　）"]
["会場施設名"]
["宿泊施設名",{"$nulls":4},"宿泊人員",null,null,null,"名"]
["取扱旅行業者名",{"$nulls":4},"電話番号"]
["助成実績内容",null,"　□ (A)　会場費の助成額",{"$nulls":6},"円"]
[null,null," 　 [施設利用日］ 令和　　 年　　 月　　 日 （　　）"]
[null,null,"　  [利用金額] ",null,null,null,"円",null,null,"（※ 100,000円を限度に実費を助成）"]
[null,null,"　□ (B)　公共交通利用の助成額",{"$nulls":6},"円"]
[null,null,"　　[利用日]　　　 令和　　 年　　 月　　 日 (　　 )　"]
[null,null,"　  [乗車場所]　 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　）　　　　　　　　　　　　　　"]
[null,null,"　  [乗車区間]　  岐阜市内均一区間　（１日バス乗車券類の利用）　　　　　　　　　　　　　　"]
[null,null,"　　[利用人員]　 （＠ 　　　　　 円　×　　　　　人 ＝　　　　　　   　　 円）"]
[null,null,"　 　（※ 50,000円を限度に、延べ20人以上に実費を助成）"]
["添付書類",null,"　①最終旅程表　１部　",null,null,null,"②宿泊人員証明書　　"]
[null,null,"　③公共交通利用証明書 （領収書）    ",null,null,null,"④会議施設使用料証明書"]
[null,null,"　※②～④はクーポン写し可（各１部）"]
["振込先 金融機関名"]
["口座名義・口座番号"]